ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในเด็ก
รศ.นพ.บุญชู พงศ์ธนากุล
สาขาวิชาโลหิตวิทยาและอองโคโลยี ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
ภาวะโลหิตจากจากการขาดธาตุเหล็กในเด็กเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย โดยอายุที่พบบ่อยในเด็กอยู่ในช่วงอายุ 6เดือนถึง 5ปี และในช่วงวัยรุ่นโดยเฉพาะในเพศหญิงที่เริ่มมีประจำเดือน โดยความชุกของภาวะนี้อยู่ระหว่างร้อยละ 5-30 ขึ้นกับช่วงอายุ และความแตกต่างของในแต่ละภาคของประเทศไทย โดยธาตุเหล็กเป็นแร่ธาตุที่สำคัญในการสร้างฮีโมโกลบิน ซึ่งเป็นสารสีแดงเป็นส่วนประกอบสำคัญของเม็ดเลือดแดง โดยทำหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกาย นอกจากนี้ในเด็กที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กจะมีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันทำให้มีความเสี่ยต่อการติดเชื้อ มีการเจริญเติบโตผิดปกติ และในระยะยาวจะพบความผิดปกติของพัฒนาการทางด้านสมองและพฤติกรรมได้
อาการและอาการแสดง
ภาวะซีดเป็นอาการสำคัญที่สุดของภาวะขาดธาตุเหล็ก โดยการขาดธาตุเหล็กในระยะแรกอาจจะยังไม่พบอาการซีดหรือความผิดปกติใด ๆ ในเด็กบางรายอาจจะมีอาการอยากรับประทานอาหารแปลก ๆ (pica) เช่น อยากรับประทานดิน แป้ง สี เป็นต้น ถ้าขาดธาตุเหล็กมากขึ้นและนานขึ้น จะพบอาการซีด ลิ้นเลี่ยน (glossitis) (ภาพที่ 1) ทำให้รับประทานไม่อร่อย เนื่องจากการรับรสผิดปกติ มุมปากเป็นแผล (stomatitis) เล็บเป็นรูปช้อน (koilonychias of nail) (ภาพที่ 2) นอกจากนี้ยังมีอาการผิดปกติทางสมอง และพฤติกรรม เช่น ซึม ไม่ร่าเริง อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม บางรายมีอาการหงุดหงิด ไม่อยากรับประทานอาหาร และถ้ามีอาการซีดมากขึ้น จนร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ จะมีอาการหัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น หอบเหนื่อย และมีภาวะหัวใจโตและหัวใจวายตามมาได้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยโรค
ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจเลือด ที่เรียกว่า การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (Complete Blood Count: CBC) กล่าวคือ การตรวจนับทั้ง เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และ เกล็ดเลือด ซึ่งในโรคนี้จะพบว่า มีภาวะซีดกล่าวคือจะมีระดับฮีโมโกลบินต่ำ ถ้ามีการตรวจเสมียร์เลือด จะพบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดตัวเล็กและติดสีจาง (ภาพที่ 3) การตรวจยืนยันการวินิจฉัยภาวะนี้คือการตรวจปริมาณเหล็กที่สะสมในร่างกายที่เรียกว่า เฟอร์ริติน (ferritin)โดยจะพบว่ามีระดับเฟอร์ริตินในเลือดต่ำ
การป้องกัน
ในเด็กคลอดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กได้เนื่องจากธาตุเหล็กที่ผ่านมาจากแม่สู่ลูกช่วงที่อยู่ในครรภ์มาไม่เพียงพอ ทำให้มีธาตุเหล็กสะสมในเด็กกลุ่มนี้น้อยกว่าปกติ ซึ่งในเด็กกลุ่มนี้หากเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ แนะนำให้ธาตุเหล็กเสริมร่วมด้วย โดยเริ่มที่อายุ 1 เดือน จนถึงอายุ 12 เดือน โดยธาตุเหล็กอาจจะอยู่ในรูปของยา หรือในรูปของอาหารเสริม ส่วนในเด็กคลอดครบกำหนดจะได้รับธาตุเหล็กจากแม่มาสู่ลูกขณะอยู่ในครรภ์ และจะมีธาตุเหล็กสะสมอยู่พอเพียงจนถึงอายุ 4-6 เดือน เพราะฉะนั้นในทารกแรกเกิดจนถึงอายุ 6 เดือน การได้รับนมแม่อย่างเพียงพอก็จะได้รับปริมาณธาตุเหล็กที่เพียงพอตามวัยและเหมาะสมกับการเจริญเติบโตตามอายุ แม้ธาตุเหล็กในนมแม่จะมีปริมาณน้อย แต่พบว่าธาตุเหล็กในนมแม่จะมีการดูดซึมจากทางเดินอาหารในเด็กได้ดีกว่านมชนิดอื่น แต่เมื่อหลังอายุ 6 เดือน ปริมาณธาตุเหล็กที่สะสมในร่างกายลดลง แนะนำให้มีการให้อาหารเสริมตามวัยที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ตับ เนื้อสัตว์ ไข่แดง ผักใบเขียว เป็นต้น เพื่อให้พอเพียงกับความต้องการของธาตุเหล็กในแต่ละวัย ซึ่งถ้าหลังอายุ 6 เดือนยังได้รับนมแม่อย่างเดียวโดยไม่ได้รับอาหารเสริม จะทำให้เพิ่มความเสี่ยงที่จะมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กที่อายุ 9 เดือนได้ ซึ่งราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทยได้แนะนำให้คัดกรองภาวะซีดจากขาดธาตุเหล็กในเด็กกลุ่มนี้ กล่าวคือแนะนำให้ตรวจเลือดค่าฮีมาโตคริตอย่างน้อย 1 ครั้งที่อายุ 6เดือนถึงอายุ 12 เดือน ซึ่งหากพบภาวะซีด แนะนำให้การรักษาด้วยยาเสริมธาตุเหล็ก เนื่องจากมีผลกับการพัฒนาการด้านสมองในระยะยาวได้หากพบภาวะนี้ตั้งแต่อายุน้อย ส่วนในเด็กที่เข้าวัยรุ่นโดยเฉพาะเพศหญิงจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดจากขาดธาตุเหล็ก เนื่องจากเป็นวัยที่สนใจในเรื่องรูปร่างของตัวเอง ทำให้มีการจำกัดอาหารบางชนิดที่มีธาตุเหล็กสูง ร่วมกับเริ่มมีประจำเดือน ทำให้เสียเลือดและธาตุเหล็กมากกว่าวัยเด็ก ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะซีดจากขาดธาตุเหล็กเพิ่มขึ้น วัยนี้แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ไข่แดง เนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อแดง ผักใบเขียว เครื่องในสัตว์ และพิจารณาตรวจคัดกรองโดยการตรวจเลือดค่าฮีมาโตคริตโดยเฉพาะในเพศหญิงที่อายุ 11ปีถึงอายุ 21 ปี นอกจากนี้กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข มีนโยบายในการควบคุมและป้องกันภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก พ.ศ.2559 โดยมีการให้ยาธาตุเหล็กเสริมในกลุ่มเสี่ยง ได้แก่กลุ่มเด็กปฐมวัย (อายุ 6 เดือนถึง 5 ปี) และกลุ่มเด็กนักเรียน (อายุ 6 ปีถึงอายุ 12 ปี)
การรักษา
การให้ยาธาตุเหล็กโดยการรับประทานสามารถใช้ได้ทั้งการวินิจฉัยโรคและการรักษา โดยยาธาตุเหล็กจะให้รับประทานวันละครั้งหรือวันละ 3 ครั้ง ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน ส่วนใหญ่แนะนำให้รับประทานวันละครั้ง จะทำให้ร่วมมือในการรักษาดีขึ้น โดยแนะนำให้รับประทานยาธาตุเหล็กอย่างน้อย 4 สัปดาห์จนกว่าภาวะซีดหรือค่าฮีโมโกลบินดีขึ้น หลังจากนั้นให้ยาต่ออีกอย่างน้อย 2 เดือนเพื่อเพิ่มเสริมเป็นแหล่งสะสมธาตุเหล็กของร่างกาย หลังจากนั้นให้ตรวจระดับฮีโมโกลบินอีกครั้งเมื่อครบการรักษาและอีก 6 เดือนต่อมา นอกจากนี้การปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหารก็เป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำอีก โดยการรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ทั้ง ข้าว ไข่แดง เนื้อสัตว์ ผัก และผลไม้ ซึ่งอาหารที่มีธาตุเหล็กสามารถพบได้ในเนื้อแดง ไข่แดง เครื่องในสัตว์ ตับ อาหารที่ทำมาจากเลือด เช่น เลือดหมู ผักใบเขียว ธัญพืช และนม สำหรับในเด็กแรกเกิดมักได้รับสารอาหารจากนมแม่ ซึ่งคุณแม่สามารถส่งเสริมได้โดยการกินอาหารที่มีธาตุเหล็กด้วยเช่นกัน
ภาพที่1 ลิ้นเลี่ยน
ภาพที่ 2 เล็บเป็นรูปช้อน
ภาพที่ 3 เสมียร์เลือดคนปกติ (ภาพบน) และเสมียร์เลือดของผู้ป่วยซีดจากขาดธาตุเหล็ก (ภาพล่าง) พบว่ามีเม็ดเลือดตัวเล็ก และติดสีจาง (ลูกศรชี้)
 เสมียร์เลือดคนปกติ.png)
.jpg)