โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียในเด็ก
รศ.นพ.บุญชู พงศ์ธนากุล
สาขาวิชาโลหิตวิทยาและอองโคโลยี ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (thalassemia disease) เป็นโรคโลหิตจางทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของการสร้างสารฮีโมโกลบินซึ่งเป็นสารสีแดงในเม็ดเลือดแดงปริมาณลดลง หรือคุณภาพของสารฮีโมโกลบินผิดปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างลักษณะผิดปกติ และเม็ดเลือดแดงแตกง่าย ก่อให้เกิดอาการซีดเรื้อรัง เหนื่อยง่าย ตัวเหลืองตาเหลือง ร่างกายพยายามสร้างเม็ดเลือดแดงใหม่มาทดแทน ทำให้ ตับม้ามโต ไขกระดูกซึ่งเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดแดงต้องทำงานมากกว่าปกติ ไขกระดูกขยายตัว ทำให้กระดูกใบหน้าเปลี่ยน จมูกแบน โหนกแก้มสูง คางและขากรรไกรกว้างใหญ่ ฟันบนยื่น นอกจากนี้ผู้ป่วยธาลัสซีเมีย มีภาวะการเจริญเติบโตไม่สมวัย ตัวเตี้ยกว่าเด็กวัยเดียวกัน โดยเฉพาะในเด็กที่มีอาการซีดมาก ซึ่งในผู้ป่วยที่ซีดมาก จำเป็นต้องรับเลือดเป็นประจำ ทำให้มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมาได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการรุนแรงของโรคที่หลากหลาย ตั้งแต่ผู้ป่วยที่มีอาการซีดมากตั้งแต่อายุน้อย ต้องได้รับการรักษาด้วยการรับเลือดเป็นประจำ จนถึงผู้ป่วยที่มีอาการซีดเล็กน้อยจนแยกจากคนปกติได้ยาก ถ้าไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค ก็จะไม่ทราบว่าเป็นโรคนี้ ในปัจจุบันจึงมีการแบ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามความรุนแรงของโรคโดยดูจากภาวะซีดและระดับฮีโมโกลบินจากการตรวจเลือด โดยจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
1.โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือด (transfusion dependent thalassemia) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการซีดตั้งแต่อายุน้อย โดยส่วนใหญ่จะเริ่มมีอากาซีดตั้งแต่อายุขวบปีแรก ตับม้ามโต ตัวเหลืองตาเหลือง และมีระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7 กรัม/ ดล.โดยที่ไม่ได้รับเลือด ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการรักษาโดยการรับเลือดเป็นประจำเพื่อแก้ไขภาวะซีด โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก ที่มีการเจริญเติบโต การรักษาด้วยการให้เลือด สามารถทำให้ผู้ป่วยเด็กโรคนี้ มีการเจริญเติบโตใกล้เคียงเด็กปกติ หน้าตาไม่เปลี่ยนแปลง ตับม้ามไม่โต ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ภาวะเหล็กเกิน จากการรับเลือด ทำให้มีเหล็กสะสมที่ตับ หัวใจ ทำให้เกิดภาวะ ตับเป็นพังพืด และภาวะหัวใจวายได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องได้รับการรักษาด้วยยาขับเหล็กควบคู่ไปกับการรับเลือดแบบสม่ำเสมอ จึงจะสามารถทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิต และคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติ ผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ เช่น บีต้าธาลัสซีเมียฮีโมโกลบินเมเจอร์ (β thalassemiamajor) บีต้าธาลัสซีเมียฮีโมโกลบินอี (β thalassemia/ HbE) บางราย เป็นต้น
2. โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดไม่พึ่งพาเลือด (non-transfusion dependent thalassemia) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการซีดไม่มาก ตับม้ามโตเล็กน้อย หน้าตาไม่เปลี่ยนแปลงมาก และมีระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7-10 กรัม/ ดล.โดยที่ไม่ได้รับเลือด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้อาการที่มีความรุนแรงที่หลากหลาย ทำให้แนวทางการดูแลรักษา รวมทั้งการให้เลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะแตกต่างจากผู้ป่วยกลุ่มแรก รวมถึงภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ในระยะยาว จะแตกต่างกับผู้ป่วยกลุ่มแรก เช่น ภาวะความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) นิ่วในถุงน้ำดี การเกิดแผลที่ขา (leg ulcers) แม้ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่ได้รับเลือดเป็นประจำ แต่ก็ยังเกิดภาวะเหล็กเกินได้ แต่จะเกิดช้ากว่าในผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือด ซึ่งเกิดจากการดูดซึมธาตุเหล็กจากทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรได้รับการดูแลรักษาและติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนและให้การรักษาแต่เนิ่น ๆ ผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ เช่น บีต้าธาลัสซีเมียฮีโมโกลบินอี (β thalassemia/ HbE) บางราย ฮีโมโกลบินเอช (Hb H disease)เป็นต้น
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive)กล่าวคือ พ่อและแม่ของผู้ที่เป็นโรคนี้มียีนธาลัสซีเมียแฝงอยู่ทั้งคู่ ซึ่งผู้ที่มียีนธาลัสซีเมียแฝงนี้จะไม่มีอาการของโรคนี้ จะเหมือนคนปกติ แต่สามารถถ่ายทอดยีนที่ผิดปกตินี้สู่ลูกหลานได้ (ภาพที่ 1) ซึ่งในประเทศไทยมีคนที่มีโอกาสมียีนธาลัสซีเมียแฝงอยู่ถึงร้อยละ 30-40 เพราะฉะนั้น คู่สมรสที่ต้องการมีบุตร โดยเฉพาะ ผู้ที่มีบุตรหรือมีญาติที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียมาก่อน ควรตรวจคัดกรองก่อนตั้งครรภ์ว่า มียีนแฝงของธาลัสซีเมียหรือไม่ เพื่อการวางแผนการตั้งครรภ์และตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้
การรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
การดูแลทั่วไปและโภชนาการ
การรักษาโรคธาลัสซีเมียจะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของโรค โดยทั่วไปผู้ป่วยควรต้องได้รับการดูแลสุขภาพและมีความเข้าใจในการปฏิบัติตัวในชีวิตประจำวัน ผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียขาดสารอาหารหลายชนิด เช่น โฟเลท และสังกะสี เป็นต้น ผู้ป่วยควรได้รับวิตามินโฟเลท และวิตามินรวมเสริม จากแพทย์ ผู้ป่วยไม่ควรไปซื้อวิตามินรับประทานเอง เนื่องจากวิตามินรวมบางชนิดจะมีธาตุเหล็กรวมอยู่ด้วย ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะเกิดภาวะเหล็กเกินอยู่แล้ว การได้รับวิตามินรวมที่มีธาตุเหล็กเพิ่มเติม จะทำให้เกิดภาวะเหล็กเกินที่รุนแรงขึ้น อาหารก็เป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อสุขภาพของผู้ป่วยผู้ป่วยควรได้รับอาหารที่มีโปรตีนสูง และหลีกเหลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น เลือดหมู เลือดไก่ ตับเป็นต้น ดังนั้นการได้รับสารอาหารที่จำเป็นอย่างครบถ้วน เหมาะสม จะช่วยให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดี มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการที่ดีขึ้นได้
ภาวะเหล็กเกินและการรักษา
การสะสมของธาตุเหล็กในผู้ป่วยโลหิตจางธาลัสซีเมีย ซึ่งนำไปสุ่ภาวะเหล็กเกินเกิดได้จาก 2 ปัจจัย คือ ผู้ป่วยที่ซีดมาก จำเป็นต้องรับเลือดเป็นประจำ ในเลือดมีธาตุเหล็กสูง และร่างกายไม่มีกลไกในการขับธาตุเหล็กที่เกินออกจากร่างกายได้ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ เกิดภาวะเหล็กเกิน (Iron overload) เหล็กจะไปสะสมในอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย ที่สำคัญคือ ตับ และหัวใจ ทำให้ตับเป็นพังผืด (liver fibrosis) หัวใจล้มเหลว เหล็กสะสมในตับอ่อน ก่อให้เกิดเบาหวานได้ และอีกปัจจัยคือ แม้ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่ได้รับเลือดเป็นประจำก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการดูดซึมธาตุเหล็กจากทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น ซึ่งนำไปสู่ภาวะเหล็กเกินได้ เพราะฉะนั้น การตระหนักและประเมินภาวะเหล็กเกิน และให้การรักษาภาวะเหล็กเกินด้วยยาขับเหล็ก (iron chelation) จึงเป็นสิ่งสำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้
การประเมินภาวะเหล็กเกินในผู้ป่วยโลหิตจางธาลัสซีเมีย การตรวจหลักที่ใช้คือ การตรวจเลือดเพื่อวัด ระดับ เฟอริตินในเลือด (serum ferritin) ซึ่งเป็นการตรวจวัดระดับเหล็กที่สะสมอยู่ในร่างกาย เป็นการตรวจที่ง่าย สามารถตรวจได้ในโรงพยาบาลหรือในห้องปฏิบัติการทั่วไป ราคาไม่แพง และการตรวจหาธาตุเหล็กในตับ (liver iron concentration) และการตรวจธาตุเหล็กที่สะสมในหัวใจ ซึ่งเป็นการตรวจเพื่อประเมินภาวะเหล็กเกินได้แม่นยำกว่า ในปัจจุบันการตรวจด้วยเครื่องคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI ของตับ และหัวใจ (ภาพที่ 2)โดยใช้เทคนิคพิเศษ ที่เรียกว่า R2 และ cardiac T2* เพื่อประเมินภาวะเหล็กที่สะสมในตับ และหัวใจ เป็นการตรวจที่ มีการศึกษาถึงความสัมพันธ์ของการตรวจวิธีนี้ พบว่า มีความสัมพันธ์กับอาการแสดงของผู้ป่วยที่มีภาวะเหล็กเกิน และสามารถใช้ในการพยากรณ์โรค และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในอนาคตได้ โดยเฉพาะภาวะหัวใจวาย ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ส่วนการรักษาภาวะเหล็กเกินต้องอาศัยการใช้ยาขับเหล็กเท่านั้น ในปัจจุบันมียาขับเหล็กมีทั้งชนิดฉีด และรับประทาน ซึ่งควรปรึกษาแพทย์เพื่อเลือกใช้ยาขับเหล็กที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
การรักษาด้วยการเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด
ปัจจุบันการรักษาด้วยการเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นวิธีการรักษาวิธีเดียวที่สามารถทำให้โรคหายขาดได้ แต่เนื่องจากการักษาด้วยวิธีนี้ ยังมีอัตราเสี่ยงทำให้เสียชีวิตได้ และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง จึงมีข้อบ่งชี้เฉพาะ ผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดพึ่งพาเลือดเท่านั้น การให้เลือดที่สม่ำเสมอ และการขับเหล็กที่ดี สามารถทำให้ผลการรักษาด้วยวิธีนี้สำเร็จมากขึ้น นอกจากนี้การรักษาด้วยวิธีนี้ต้องมีผู้บริจากเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ซึ่งอาจได้มาจากพี่น้องท้องเดียวกัน หรือ บุคคลอื่นที่ไม่ใช่พี่น้องได้ การรักษาด้วยวิธีนี้ทำได้ในบางโรงพยาบาลเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยของรัฐ
สรุป
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นโรคที่พบบ่อยในประเทศไทย การตรวจวินิจฉัยโรคและการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ รวมทั้งการดูแลรักษาแต่เนิ่น ๆ ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตที่ยืนยาวและมีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติได้การรักษาด้วยวิธีเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกำเนินเม็ดเลือดสามารถทำให้หายขาดจากโรคนี้ แต่ต้องมีผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่เหมาะสม และการเตรียมตัวผู้ป่วยที่ดี ทำให้เพิ่มโอกาสในการสำเร็จในการรักษาด้วยการเปลี่ยนถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดเพิ่มขึ้น